Cerebrospinal fluid shunting for idiopathic normal pressure hydrocephalus: a comprehensive meta‑analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials.

چکیده اصلی

BACKGROUND: Idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH) is a potentially reversible neurocognitive disorder causing severe functional decline in the elderly. Cerebrospinal fluid (CSF) shunting aims to relieve ventricular stress and restore perfusion; however, high-quality placebo-controlled evidence has historically been limited. METHODS: This PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis (PROSPERO: CRD420261372290) evaluated adults aged 60 years or older with iNPH. We included randomized controlled trials (RCTs) comparing immediate active CSF shunting against placebo or no shunting. The primary outcome was the change in gait speed using standardized timed assessments. Data were pooled using a restricted maximum-likelihood random-effects model, supplemented by Trial Sequential Analysis (TSA) and GRADE assessment to control for random error. RESULTS: Four RCTs comprising 224 patients were included. Shunting significantly improved the primary outcome of gait velocity (SMD 0.73, 95% CI 0.45 to 1.01; P < 0.0001). Significant secondary improvements were observed in qualitative gait function (SMD 0.81, P = 0.007), functional independence (OR 3.92, P < 0.0001), continuous modified Rankin Scale reduction (MD - 0.73, P < 0.0001), Mini-Mental State Examination or Montreal Cognitive Assessment scores (SMD 0.37, P = 0.009), and Symbol Digit Test performance (SMD 0.47, P = 0.002). TSA confirmed conclusive evidence for functional disability reduction before reaching the required information size. Shunting increased the incidence of positional headaches (OR 5.62, 95% CI 1.16 to 27.18). The pooled estimate for subdural hematoma was imprecise and did not reach statistical significance (OR 4.07, 95% CI 0.62 to 26.94) and should not be interpreted as evidence of an absence of risk given the small number of events. No significant difference was observed for ischemic stroke (OR 0.64, 95% CI 0.18 to 2.33), also based on few events. CONCLUSION: Cerebrospinal fluid shunting appears to provide meaningful clinical benefit in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus, particularly through improvement in gait velocity and functional independence. However, the evidence suggests a more limited or uncertain effect on cognitive and urinary symptoms. Importantly, the available randomized evidence is too imprecise to rule out an increase in major complications such as surgically treated subdural hematoma; positional headaches were significantly more frequent with shunting, and the largest included trial independently reported a significant excess of subdural bleeding. These safety signals warrant careful discussion with patients considering shunt surgery. These findings support shunting as an effective therapeutic option for appropriately selected patients with iNPH, while emphasizing the need for careful patient selection, standardized outcome assessment, and further high-quality, large-scale trials with longer follow-up.

ترجمه فارسی چکیده

پس‌زمینه: هیدروسفال عصبی فشار نرمال (iNPH) یک اختلال نوروشناختی بالقوه برگشت‌پذیر است که باعث افت شدید عملکردی در سالمندان می‌شود. هدف تزریق مایع مغزی-نخاعی (CSF) رفع استرس ventricular و بازگرداندن تزریق خون است، اما شواهد با کنترل دارونما با کیفیت بالا تاریخیاً محدود بوده است. روش‌ها: این مرور نظام‌مند و آنالیز متاآنالیز (PROSPERO: CRD420261372290) که مطابق با PRISMA است، سالمندان بالای ۶۰ سال با iNPH را ارزیابی کرد. ما شامل آزمایش‌های کنترل شده تصادفی (RCTs) مقایسه‌کننده تزریق فوری CSF فعال در برابر دارونما یا عدم تزریق شدیم. نتیجه‌گیری اصلی تغییر سرعت راه رفتن با استفاده از ارزیابی‌های استاندارد شده زمان‌بندی شده بود. داده‌ها با استفاده از مدل اثر تصادفی حداکثر محدودیت-میل (REML) تجمیع شدند، همراه با تحلیل ترتیبی آزمایش‌ها (TSA) و ارزیابی GRADE برای کنترل خطای تصادفی. نتایج: چهار RCT شامل ۲۲۴ بیمار وارد شدند. تزریق سرعت راه رفتن را به طور معنی‌داری بهبود داد (SMD 0.73، 95% CI 0.45 تا 1.01؛ P < 0.0001). بهبودهای ثانویه معنی‌دار در عملکرد راه رفتن کیفی (SMD 0.81، P = 0.007)، استقلال عملکردی (OR 3.92، P < 0.0001)، کاهش مداوم مقیاس Rankin اصلاح شده (MD - 0.73، P < 0.0001)، امتیازات آزمون وضعیت ذهنی کوچک یا ارزیابی شناختی مونترال (SMD 0.37، P = 0.009) و عملکرد آزمون نماد و رقم (SMD 0.47، P = 0.002) مشاهده شد. TSA شواهد قطعی برای کاهش ناتوانی عملکردی را قبل از رسیدن به اندازه اطلاعات مورد نیاز تأیید کرد. تزریق افزایش بروز سردرد موقعیتی (OR 5.62، 95% CI 1.16 تا 27.18) را نشان داد. برآورد تجمیعی برای هماتوم زیردنده نامشخص بود و به معنای معناداری آماری نرسید (OR 4.07، 95% CI 0.62 تا 26.94) و نباید به عنوان شاهد عدم ریسک تفسیر شود به دلیل تعداد رویدادهای کم. تفاوت معنی‌داری برای سکته ایسکمیک (OR 0.64، 95% CI 0.18 تا 2.33) نیز بر اساس رویدادهای کم مشاهده نشد. نتیجه‌گیری: تزریق CSF به نظر می‌رسد در بیماران با iNPH، از طریق بهبود سرعت راه رفتن و استقلال عملکردی، فایده بالینی معناداری ارائه دهد. با این حال، شواهد نشان‌دهنده اثر محدودتر یا نامشخص بر علائم شناختی و ادراری است. به طور مهم، شواهد تصادفی موجود برای رد کردن افزایش عوارض جدی مانند هماتوم زیردنده درمان شده جراحی، ناکافی است؛ سردرد موقعیتی به طور معنی‌داری بیشتر با تزریق رخ داد و بزرگترین آزمایش شامل شده به طور مستقل گزارش شد یک اضافه معنی‌دار از خونریزی زیردنده. این سیگنال‌های ایمنی نیاز به بحث دقیق با بیماران در نظر گرفتن جراحی تزریق دارند. این یافته‌ها تزریق را به عنوان یک گزینه درمانی مؤثر برای بیماران انتخاب شده مناسب با iNPH پشتیبانی می‌کنند، در حالی که تاکید بر نیاز به انتخاب دقیق بیمار، ارزیابی خروجی استاندارد و آزمایش‌های بیشتر با کیفیت بالا و مقیاس بزرگ با پیگیری طولانی‌تر emphasizes.

متن کامل اصلی