A Case Report to Explore A Wrong-Site Surgery Error.

چکیده اصلی

Wrong-site surgery (WSS) is a rare but preventable sentinel event with significant patient, professional, and organizational consequences. Despite longstanding safety standards, including the Universal Protocol, WSS continues to occur across procedural settings. This case report examines a wrong-side nerve block that occurred during a nonemergent orthopedic procedure. The case is discussed in the context of known patterns, contributing factors, and system failures associated with WSS. Key issues identified include deviations from established workflows, communication gaps, interruptions, incomplete verification of laterality, and failures to consistently apply policies and procedures at critical points in care. Although elements of the verification process were completed, the case highlights vulnerabilities in execution and timing, particularly before the initiation of a nerve block. Implications for perioperative nursing practice emphasize adherence to standardized processes, vigilance during workflow changes, effective team communication, and proactive system-level safeguards to reduce the ongoing risk of WSS.

ترجمه فارسی چکیده

جراحی در محل اشتباه (WSS) یک رویداد حیاتی نادر اما قابل جلوگیری است که پیامدهای قابل توجهی برای بیمار، حرفه‌ای و سازمان دارد. با وجود استانداردهای ایمنی طولانی‌مدت، از جمله پروتکل جهانی، WSS همچنان در محیط‌های مختلف رخ می‌دهد. این گزارش موردی یک بلوک عصبی در سمت اشتباه را که در حین یک عمل ارتوپدی غیراضطراری رخ داد، بررسی می‌کند. این مورد در زمینه الگوهای شناخته شده، عوامل موثر و شکست‌های سیستماتیک مرتبط با WSS بحث شده است. مسائل کلیدی شامل انحراف از جریان‌های کاری، شکاف‌های ارتباطی، مختل‌کننده‌ها، تأیید ناقص لاترالیته و عدم اجرای ثابت سیاست‌ها و دستورالعمل‌ها در نقاط حیاتی مراقبت است. اگرچه عناصر فرآیند تأیید تکمیل شده بودند، این مورد آسیب‌پذیری‌های اجرایی و زمانی را به ویژه قبل از شروع بلوک عصبی برجسته می‌کند.

متن کامل اصلی