Service-Level Utilization in Risk-Based Contracts and a Benchmarking Approach for Fee-Schedule Reforms.

چکیده اصلی

IMPORTANCE: Despite revived interest in reforming the physician fee schedule, it is unclear how policymakers should modify more than 1000 different physician service prices to promote high-value care. One systematic approach could leverage service-level utilization patterns in full-risk contracts, which have not been previously characterized. OBJECTIVE: To compare service-level utilization patterns between health care professional organizations in full-risk contracts and those in a traditional fee-for-service (FFS) payment structure, adjusted for detailed patient-level differences, and to simulate an FFS fee schedule reform that would encourage the service patterns observed in risk-based contracts. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: This retrospective cross-sectional study used Humana Medicare Advantage claims, encounter, and administrative data from 2015 to 2019 for 585 487 beneficiaries attributed to full-risk contract, with 100% downside risk for total medical spending, and 1 153 455 beneficiaries in fee-for-service contract arrangements. Data were analyzed from September 2025 to June 2026. MAIN OUTCOMES AND MEASURES: The primary outcome was service-specific utilization (count per beneficiary-year), adjusted for beneficiary characteristics. A secondary analysis simulated a modified Medicare FFS schedule based on estimated service-level utilization differences and a supply elasticity drawn from prior literature. RESULTS: Among 1271 services examined, 940 (74%) had lower adjusted utilization in the risk cohort, and 331 (26%) had higher adjusted utilization. For 700 services (55%), adjusted utilization was at least 10% less in the full-risk cohort. For 199 services (16%), adjusted utilization was at least 10% greater. Low-level office visits and laboratory services were more common in risk-based settings, whereas higher-level office visits, hospital and emergency services, and rehabilitative therapies were less common. A simulated budget-neutral reform to the Medicare fee schedule, calibrated to shift utilization levels toward risk-based benchmarks, yielded a possible 6% increase in reimbursement to general practice physicians. CONCLUSION AND RELEVANCE: In this cross-sectional study, the association between risk-based contracts and service utilization varied substantially across 1271 individual services. Service-specific utilization levels in risk-based contracts may serve as a benchmark to guide reforms to fee-for-service prices.

ترجمه فارسی چکیده

اهمیت: با وجود علاقه مجدد به اصلاح جدول هزینه‌های پزشکان، روش مشخصی برای تغییر بیش از ۱۰۰۰ قیمت خدمت مختلف برای ترویج مراقبت‌های با ارزش بالا وجود ندارد. هدف: مقایسه الگوهای استفاده در سطح خدمات بین سازمان‌های حرفه‌ای سلامت در قراردادهای ریسک کامل و آن‌هایی در ساختار پرداخت هزینه‌درخدمت (FFS)، با تعدیل تفاوت‌های سطح بیمار، و شبیه‌سازی اصلاح جدول هزینه FFS که الگوهای مشاهده‌شده در قراردادهای مبتنی بر ریسک را تشویق کند. روش، مکان و شرکت‌کنندگان: این مطالعه مقطعی پس‌روی از داده‌های اداری، مراجعه و مطالبه شرکت Humana Medicare Advantage از ۲۰۱۵ تا ۲۰۱۹ برای ۵۸۵،۴۸۷ دریافت‌کننده در قرارداد ریسک کامل (ریسک منفی ۱۰۰٪ برای کل هزینه‌های پزشکی) و ۱،۱۵۳،۴۵۵ دریافت‌کننده در قراردادهای FFS استفاده کرد. داده‌ها از سپتامبر ۲۰۲۵ تا ژوئن ۲۰۲۶ تحلیل شدند. نتایج: از میان ۱۲۷۱ خدمت بررسی شده، ۹۴۰ (۷۴٪) استفاده تعدیل‌شده کمتری در گروه ریسک داشتند و ۳۳۱ (۲۶٪) استفاده بیشتری داشتند. برای ۷۰۰ خدمت (۵۵٪)، استفاده تعدیل‌شده حداقل ۱۰٪ کمتر در گروه ریسک کامل بود. برای ۱۹۹ خدمت (۱۶٪)، استفاده تعدیل‌شده حداقل ۱۰٪ بیشتر بود. مراجعات دفتری و خدمات آزمایشگاهی در محیط‌های مبتنی بر ریسک شایع‌تر بودند، در حالی که مراجعات دفتری سطح بالا، خدمات بیمارستانی و اورژانس، و درمان‌های توانبخشی کمتر شایع بودند. یک اصلاح فرضی بدون زیان بودجه برای جدول هزینه Medicare، تنظیم‌شده برای تغییر سطوح استفاده به سمت استانداردهای مبتنی بر ریسک، منجر به افزایش احتمالی ۶٪ پرداخت‌ها به پزشکان عمومی شد.

متن کامل اصلی