Common errors in aged residential care settings contributing to statutory complaints: a review of cases investigated by the Health and Disability Commissioner in New Zealand.

چکیده اصلی

AIM: Statutory agencies such as the Health and Disability Commissioner (HDC) of New Zealand and the Australian Aged Care Quality and Safety Commission investigate complaints when significant health and safety breaches are identified in aged residential care (ARC). This study aims to identify the human factors that lead to complaints to the HDC in New Zealand ARC. Complaint analysis can identify areas to prioritise to mitigate future complaints and improve quality of care. METHOD: Yin's multiple-case study design was used to guide the research. Cross-case conclusions were drawn using Braun and Clarke's thematic analysis. Twenty-four HDC complaint cases from 2007 to 2021 were investigated using stratified randomised selection across three large ARC organisations. RESULTS: The analysis showed four themes recurred most frequently in the 24 cases examined: 1) communication flaws; 2) documentation gaps; 3) policy-to-practice inconsistencies; and 4) staffing shortages and skill mix insufficiencies. CONCLUSION: The analysis indicated commonly recurring problems. The investigative system could be more effectively managed by proactively investing in a human factors approach, such as the Systems Engineering Initiative for Patient Safety lens, rather than the current approach, which is more likely to apportion blame to individuals. This shift would mean that organisations could avert many harms by engaging experts to examine their complex system holistically and identify multiple parts of the system that contribute to events that currently come before the HDC.

ترجمه فارسی چکیده

هدف: سازمان‌های قانونی مانند کمیسر سلامت و معلولیت (HDC) نیوزیلند و کمیسیون کیفیت و ایمنی مراقبت سالمندان استرالیا، در صورت شناسایی نقض‌های جدی سلامت و ایمنی در مراقبت مسکونی سالمندان (ARC)، شکایات را بررسی می‌کنند. این مطالعه هدف دارد عوامل انسانی را که منجر به شکایات به HDC در ARC نیوزیلند می‌شوند، شناسایی کند. تحلیل شکایات می‌تواند مناطق را برای اولویت‌بندی جهت کاهش شکایات آینده و بهبود کیفیت مراقبت شناسایی کند. روش: طرح مطالعه موردی چندگانه یین برای هدایت پژوهش استفاده شد. نتیجه‌گیری‌های بین موردی با استفاده از تحلیل موضوعی براون و کلرک استخراج شد. ۲۴ مورد شکایت HDC از ۲۰۰۷ تا ۲۰۲۱ با انتخاب تصادفی طبقه‌بندی شده در سه سازمان بزرگ ARC بررسی شدند. نتایج: تحلیل نشان داد چهار موضوع که در ۲۴ مورد بررسی شده بیشترین تکرار را داشتند: ۱) نقص‌های ارتباطی؛ ۲) خلأهای مدارک؛ ۳) ناهماهنگی بین سیاست و عمل؛ و ۴) کمبود نیروی کار و ناکافی بودن ترکیب مهارت‌ها. نتیجه‌گیری: تحلیل نشان داد مشکلات تکرار شونده رایج. سیستم تحقیقاتی می‌تواند به طور مؤثرتر مدیریت شود با سرمایه‌گذاری پیشگیرانه روی رویکرد عوامل انسانی، مانند لنز ابتکار مهندسی سیستم برای ایمنی بیمار، به جای رویکرد فعلی که بیشتر تمایل به سرزنش افراد دارد. این تغییر به معنای آن است که سازمان‌ها می‌توانند بسیاری از آسیب‌ها را با استخدام متخصصان برای بررسی سیستم پیچیده خود به طور جامع و شناسایی بخش‌های متعددی از سیستم که به رویدادهایی که اکنون در HDC مطرح می‌شوند کمک می‌کنند، جلوگیری کنند.

متن کامل اصلی