Known Unknowns: Unpacking Controversies and Uncertainties in the 2025 Guidelines for Management of Acute Coronary Syndromes.

چکیده اصلی

PURPOSE OF REVIEW: The 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for managing patients with acute coronary syndromes (ACS) is the first major update since the 2013-2015 ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and non-ST elevated myocardial infarction (NSTEMI) guidelines. It brings both conditions together into a single framework. This review covers the most important new and revised recommendations and points out where evidence is still lacking. RECENT FINDINGS: New findings show that several significant updates are based on recent large-scale trials. The use of bivalirudin with high-dose infusion after percutaneous coronary intervention (PCI) is now given a Class I recommendation for primary PCI in the case of STEMI, as a result of the BRIGHT-4 trial. Complete revascularization is also now recommended as Class I for stable STEMI patients who have multivessel disease, according to the COMPLETE trial. For a selected group of patients with refractory cardiogenic shock resulting from a myocardial infarction, the percutaneous microaxial flow pump has received a new Class IIa recommendation from the DanGer Shock trial, while the intra-aortic balloon pump and extracorporeal membrane oxygenation are classified as Class III for routine use. Intracoronary imaging (intravascular ultrasound and optical coherence tomography) is now given a Class I recommendation for complex PCI, based on the data of the RENOVATE-COMPLEX-PCI, OCTOBER, and OCTIVUS trials. The guidelines also suggest specific low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) targets, and non-statin drugs should be added if the LDL-C level remains above 70 mg/dL even when maximum statin therapy is used. Regarding antiplatelet therapy, ticagrelor or prasugrel is now preferred to clopidogrel in the case of ACS-PCI, and it is formally recommended to switch to P2Y12 monotherapy at one month in patients at high risk for bleeding as an alternative to standard DAPT. The updates indicate a shift towards more potent antiplatelet therapy at hospital presentation, use of radial access when feasible, more use of imaging-guided PCI, stricter lipid targets, and more refined antiplatelet approaches at the time of discharge. That said, significant gaps in the evidence still exist. It has not yet become clear whether physiology-guided revascularization of non-culprit arteries in patients with STEMI or NSTEMI is better than angiography-guided PCI-a question that is currently being investigated in the randomized COMPLETE-2 trial. The optimal time to provide mechanical circulatory supper in cases of cardiogenic shock remains uncertain. The recent neutral findings from intracoronary imaging studies such as OPTIMAL and IVUS-CHIP might alter the existing Class I recommendation. Lastly, new data from the HOST-EXAM, and SMART CHOICE 3, studies suggest that P2Y12 monotherapy may be better than aspirin for the long-term prevention of major adverse cardiovascular events, and this could influence future guideline recommendations for long term antiplatelet therapies in the chronic phase.

ترجمه فارسی چکیده

این مرور، به‌روزرسانی‌های مهم و اصلاح‌شده در راهنمای ۲۰۲۵ ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI برای مدیریت بیماران با سندرم تاجی حاد (ACS) را پوشش می‌دهد. این راهنما برای اولین بار از ۲۰۱۳-۲۰۱۵، شرایط را در یک چارچوب واحد قرار می‌دهد. یافته‌های جدید نشان می‌دهند که چندین به‌روزرسانی مهم بر اساس آزمایش‌های بزرگ‌مقیاس اخیر استوار هستند. استفاده از بivalirudin با تزریق دوز بالا پس از تزریق داخل عروق کرونر (PCI) اکنون برای PCI اولیه در موارد STEMI، طبق آزمایش BRIGHT-4، پیشنهاد کلاس I دریافت کرده است. بازسازی کامل نیز اکنون برای بیماران STEMI پایدار با بیماری عروقی چندگانه طبق آزمایش COMPLETE، پیشنهاد کلاس I است. برای یک گروه انتخابی از بیماران با شوک کاردیوژنیک مقاوم ناشی از حمله قلبی، پمپ جریان میکرو-محوری ورتینال طبق آزمایش DanGer Shock، پیشنهاد کلاس IIa جدیدی دریافت کرده است، در حالی که پمپ بالون داخل آئورت و اکسیژن‌ساز غشای خارج بدن برای استفاده روتین طبقه‌بندی شده‌اند. تصویربرداری داخل عروق کرونار (IVUS و OCT) اکنون برای PCI پیچیده طبق داده‌های آزمایش‌های RENOVATE-COMPLEX-PCI، OCTOBER و OCTIVUS، پیشنهاد کلاس I است. راهنماها همچنین اهداف خاص کلسترول لیپوپروتئین کم‌چگالی (LDL-C) را پیشنهاد می‌دهند و داروهای غیر استاتین باید اضافه شوند اگر سطح LDL-C حتی با بیشینه درمان استاتین نیز بالای ۷۰ mg/dL باقی بماند. در مورد درمان ضد ترومبوسیت، تیکاگرلور یا پراسوگرل اکنون در موارد ACS-PCI به کلوبیدوگرل ترجیح داده می‌شود و به‌طور رسمی توصیه می‌شود در بیماران با ریسک بالا برای خونریزی، به مونوتراپی P2Y12 در یک ماه به عنوان جایگزینی برای DAPT استاندارد تغییر وضعیت داده شود. با این حال، شکاف‌های قابل توجهی در شواهد همچنان وجود دارد. مشخص نیست که آیا بازسازی فیزیولوژی-هدایت شده عروق غیر عامل در بیماران STEMI یا NSTEMI بهتر از PCI هدایت شده آنژیوگرافی است که اکنون در آزمایش تصادفی COMPLETE-2 بررسی می‌شود. زمان بهینه برای ارائه حمایت گردش خونی مکانیکی در موارد شوک کاردیوژنیک همچنان نامشخص است. یافته‌های خنثی اخیر از مطالعات تصویربرداری داخل عروق کرونار مانند OPTIMAL و IVUS-CHIP ممکن است توصیه کلاس I موجود را تغییر دهد. در نهایت، داده‌های جدید از مطالعات HOST-EXAM و SMART CHOICE 3 نشان می‌دهند که مونوتراپی P2Y12 ممکن است برای پیشگیری طولانی‌مدت از رویدادهای قلبی عروقی بد، بهتر از آسپیرین باشد و این می‌تواند تأثیرگذار بر توصیه‌های آینده راهنماها برای درمان‌های ضد ترومبوسیت در فاز مزمن باشد.

متن کامل اصلی